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超声定位注射技术在疼痛诊疗中的应用

发布时间:2019-10-09

  作者:民航总医院麻醉科(王楠);首都医科大学宣武医院疼痛科(梁惠、韩雨洁、武百山)

  注射治疗技术是慢性疼痛诊疗的核心技术之一。在过去,疼痛诊疗的穿刺介入操作通常是借助解剖学标志进行定位,或采用透视、CT或MRI等成像技术进行引导。超声穿刺技术可以在辨别解剖学位置的同时,避免放射性或造影剂带来的潜在危害,与依靠解剖标志定位穿刺技术比较,拥有更高的准确性和操作效率。

  超声定位注射要求超声设备具有较高的分辨率,采用多波束成像,以便识别出细小神经,以及骨与软组织表面。彩色多普勒成像在引导穿刺的过程中也是必须的,可以帮助识别操作区域的血管组织。至于探头的选择主要取决于目标区域的深度及尺寸。总的来说,低频曲面探头常用于深部结构(例如腰椎),而高频线阵探头常用于浅表组织的穿刺引导。穿刺针的选择同样取决于目标区域的深度,以及治疗的需要。本文将介绍超声引导下穿刺技术在慢性疼痛治疗中的应用,以及在某些特殊情况下如何结合其他成像手段,提高治疗的效果及安全性。

  关节突关节病变是引起腰、背及颈部疼痛的重要原因,多为钝痛或酸痛,疼痛可沿脊神经后支走形方向放射。体格检查可能发现相应关节突关节压痛,疼痛在脊柱活动时或劳累后加重。应根据节段的不同应选择合适的超声探头配合操作,目前推荐高频线阵探头用于颈椎或胸椎的注射,低频曲面探头用于腰椎或胸椎的注射。多数研究推荐采用平面内穿刺技术(即穿刺针始终位于超声扫描的平面内),实时引导针尖穿刺进入关节囊。但是肥胖病人的关节突关节很难在超声下成像,并且由于声影的影响,针尖一旦进入关节囊就很难再定位它的位置。

  有研究表明,超声定位下穿刺颈椎关节突关节的成功率达90%。有随机对照研究比较了在超声定位引导与CT或透视引导下行颈椎关节突关节阻滞的优劣,结果均显示超声定位引导技术能显著提高穿刺准确性,并减少调整针尖位置的次数。胸椎关节突关节病变引起的疼痛较颈、腰椎少见,其定位方法是先在超声下找到第12胸椎,再向头侧移动探头,并逐一计数胸椎节段,直至目标区域。目前还没有随机对照研究比较透视与超声定位用于腰椎关节突关节注射或腰神经后支注射的优劣,但有多个研究表明在超声定位下进行腰椎关节突关节穿刺能够达到80%以上的成功率,且注射治疗后30分钟病人的VAS评分下降超过50%,这一数据与透视引导技术基本相等。

  值得注意的是,这些研究所纳入的绝大多数病人BMI均小于40g/m2,对于病态肥胖的病人,穿刺成功率会显著降低(<60%)。

  经椎板间硬膜外注射或经椎间孔硬膜外注射被广泛用于椎间盘退行性变、椎管狭窄、椎间孔狭窄、椎间盘突出以及腰椎手术失败后综合征等原因引起的腰部及下肢疼痛。目前,经椎板间入路行硬膜外注射最常用的还是阻力消失法,再配合透视或CT成像,检查造影剂在椎管内的扩散情况。准确定位穿刺节段对于硬膜外注射并不是必须的,而且由于超声被骨组织反射或吸收,不能很好地显示椎管内结构,因此,超声定位的价值有限。由于无法使用造影剂,在加上骨性椎管的遮挡,即便针尖位置准确,也无法观察到药物在硬膜外腔的扩散情况。

  即便如此,仍有学者认为超声定位注射是替代透视引导的理想选择,尤其在没有透视设备或病人对造影剂过敏的情况下,最好选用水溶性糖皮质激素。此外,骶管注射常用于治疗会阴区域疼痛,或是作为腰椎硬膜外穿刺受阻时的备选方案。有资料显示,进行盲探操作时,骶管注射的失败率高达56%,因此,影像引导是非常重要的辅助措施。病人处于俯卧位时,采用线阵探头进行短轴扫描可以清楚的分辨出骶骨角、骶管裂孔和骶尾韧带等结构。以平面外进针方式将针尖穿过骶尾韧带后,旋转探头行长轴扫描,可在平面内将针继续穿刺入骶管内。

  选择性神经根阻滞是疼痛诊疗中重要的诊断性治疗。在超声定位下行颈神经根注射可降低损伤颈部重要血管的风险,在透视下进行操作只有在损伤血管,造成出血后才能发现,而借助超声引导可实时避开血管等重要软组织。颈椎的根动脉和髓动脉常从神经根附近通过,损伤后可能导致脊髓梗死,引起严重并发症。由于颈部血管位置存在很多变异,在椎动脉和颈动脉之间还存在广泛的交通支,在超声引导下行颈椎部位的注射时,彩色多普勒模式的应用就显得尤为重要。但是大多数研究仅评估了超声定位注射技术用于中-下颈段时的疗效及安全性,对于上颈段注射的研究还极少。

  超声定位下行腰神经根注射治疗时,对于节段判断的准确性高达100%,穿刺的成功率介于60%~90%之间。由于腰椎椎间孔位置深在,超声分辨率有限,在这一位置很难观察到药液扩散情况,或辨别血管结构,还没有研究显示超声定位用于腰神经根注射治疗时能够降低神经及血管损伤的风险。此外,腰5神经后支阻滞由于腰5椎体横突和髂骨翼的阻挡,通常需要采用平面外穿刺技术,借助穿刺针颤动来确认针尖位置,在操作上较为困难。

  腰交感神经注射可用于治疗下肢缺血性疾病、交感源性内脏痛以及下肢的复杂性区域疼痛综合征等多种疾病。由于腰交感链邻近腹主动脉、腹腔静脉等重要组织,在透视定位下穿刺具有极大风险,CT引导下穿刺耗时较长,且由于存在辐射损害,没有选择琦玉的一方,565888黑码堂心水论坛不利于对病人进行短时间的密集治疗,影响治疗效果。有研究显示,超声定位引导下腰交感神经阻滞,其穿刺准确性与CT引导无明显差异,具有较高的安全性,而且可显著缩短操作时间。

  膝关节腔注射可用于治疗膝关节骨性关节炎引起的膝部疼痛,注射的药物包括糖皮质激素、玻璃酸钠、富血小板血浆以及干细胞。膝关节的超声定位下穿刺入路主要有两条:前内侧入路和髌骨上入路。其中,髌骨上入路有较高的穿刺成功率,用线阵探头行短轴扫描可清晰分辨远端股骨、髌骨、髌下脂肪垫、股前脂肪垫和髌上隐窝等结构,以平面内进针方式,将针尖置于髌上隐窝即可注药。采用体表标志定位进行膝关节穿刺的成功率为70%~79%,这也就意味着约20%的病人存在治疗无效或韧带、肌腱损伤等风险。与之相比,超声引导下注射可达到95%左右的成功率,以及更好的临床疗效。

  髋关节是连接髋臼与股骨头的球窝关节,髋关节的超声扫描可用于髋关节积液、血肿或滑囊炎的诊断,还可用于引导髋关节穿刺注射,来治疗骨关节炎引起的髋部疼痛。进行髋关节注射时病人一般取仰卧位,髋关节轻度外展。采用低频曲面探头行长轴扫描,在股骨头和髋臼连接处旋转探头行短轴扫描,以平面外进针方式由外向内进行穿刺,直至针尖到达关节间隙。也可选择从内向外的穿刺方式,但是可能会增加损伤股神经血管束的风险。

  采用盲探法进行髋关节注射的成功率为52%~80%,因此,必须要借助透视来验证针尖位置。而超声引导下髋关节注射可达到95%以上的成功率,并且起到更好的镇痛效果。

  肩关节(肱盂关节)为肱骨头和肩胛骨关节盂组成的多轴球窝关节,是人体活动范围最大的关节。但是由于其关节囊松弛,肱骨头仅有三分之一位于关节盂内,所以肩关节非常不稳定,需要依靠包绕在其周围的多条肌腱和肌肉来维持肩关节的正常活动,这也使得肩关节疼痛难于诊断和治疗。

  由于肌腱本身的血液供应较差,而且随着年龄的增长,发生退行性改变,加之肩关节在生活中活动比较频繁,周围软组织经常受到来自各方面的摩擦、挤压,故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。超声定位下肩关节注射分前路和后路两种,尽管这两种入路的疗效无明显差异,但后路穿刺路径上的肌腱及韧带较少,损伤更轻,应重点推荐。研究表明,在超声定位下进行肩关节注射治疗,成功率超过90%,且治疗后疼痛的缓解程度及功能恢复情况均优于解剖标志定位或透视引导下注射。

  骶髂关节病变多表现为腰部及臀中部疼痛,疼痛可沿大腿后方放射至膝部。骶髂关节的关节面不规则,骶髂关节在超声下非常容易辨认,平面内及平面外的穿刺方式均可用于骶髂关节注射。研究表明超声定位骶髂关节注射的成功率为40%~90%,与透视引导的成功率相当。

  枕大神经痛是指枕大神经分布范围内(后枕部)阵发性或持续性疼痛,也可在持续性基础上阵发性加剧。枕大神经来自C2神经后支的内侧支,颈椎外伤后或者退行性变都会影响脊神经后支内侧支,引起枕大神经痛。枕大神经阻滞常用于头痛的鉴别诊断或治疗。体表标志可帮助定位,但是不借助影像设备引导的情况下需要较高的药物容量,增加不良反应的发生率。超声定位行枕大神经注射有两个常用路径,一个是在上项线椎体水平,成功率分别为80%和100%,而且超声定位注射远期缓解率高于解剖标志定位。

  星状神经节由C3-C7发出的颈下交感节与第1胸交感节组成,又称颈胸神经节,位于第一肋骨颈突起和第七颈椎横突根部前方,并接受T1-T2神经。星状神经节注射可用于治疗头面、胸背部及上肢带状疱疹、幻肢痛、灼性神经痛、更年期综合征、偏头痛等。采用解剖标志定位的方法进行穿刺注射,药物往往不能扩散到理想位置,影响治疗效果,也存在较高的软组织损伤或血管内、鞘内注药风险。

  在超声定位下将药物注射到椎前筋膜和颈长肌之间,仅需4ml药物即可达到理想的弥散效果。以Horner征的出现来判断注射治疗的有效率,超声约100%,而解剖标志定位为80%~90%,而且超声定位穿刺引起器官损伤、血肿等并发症的几率更小。

  肩胛上神经注射常用于治疗慢性肩痛,通常是用神经刺激器或在透视引导下进行,但是均不能避免气胸的发生。而且肩胛切迹作为定位所需的重要解剖标记,常存在变异,在8%的人中是消失的。但是超声不依赖肩胛切迹进行定位,成功率超过90%。超声定位注射的疼痛远期缓解率显著高于解剖标志定位穿刺,并可显著降低血管及神经损伤的风险。

  常用于治疗肋间神经痛,超声是唯一可以实时观察到胸膜及肋间血管结构的方法,而且具有很高的成功率,2ml的小容量即可完成注射。同时降低了传统穿刺带来的气胸和血管损伤风险。

  对腹腔神经丛进行神经阻滞或化学毁损可用于治疗恶性肿瘤或其他原因引起的难治性上腹痛。透视或CT引导下穿刺常选择后入路,而超声定位引导下腹腔神经丛注射通常以腹侧入路进行穿刺,以剑突下2 cm为穿刺点,采用3英寸的22号穿刺针穿刺。超声定位的优势在于其可以借助彩色多普勒辨认腹主动脉等血管结构,将针尖穿刺至腹主动脉前方,在保证治疗安全的基础上尽可能使注射部位贴近靶点。穿刺到位后回抽无血,可注射20~30ml局部或根据需要再继续注射50%~100%的乙醇溶液。超声下可实时观察到药液扩散情况,注射乙醇溶液后常呈现高回声。研究显示,超声定位与常规透视或CT定位相比,在疗效及安全性方面无显著差异,但是可显著缩短操作时间,减少病人的痛苦。

  翼颚窝内的蝶腭神经节与蝶腭神经痛、偏头痛等多种慢性头面部疼痛有关,在翼颚窝内进行注射治疗可用于上述疾病的鉴别诊断及治疗,具有非常重要的临床价值。过去进行翼颚窝注射通常在透视或CT引导下进行,但近5年的研究显示,此处虽然有较多骨性结构遮挡,但依然存在翼外肌、上颌动脉等多个可供超声定位的解剖学标志,具备进行超声定位引导穿刺的条件,穿刺针针尖位置的准确程度普遍高于透视引导技术。

  Nader等还发现,在超声定位引导下由颧弓下方进针,采用平面内穿刺技术经翼外上裂进入翼颚窝后注射造影剂,造影剂可逆向扩散至半月神经节。采用此种穿刺方式可通过注射局麻药及糖皮质激素治疗三叉神经炎,也可用于三叉神经痛的诊断,显著降低了常规经卵圆孔穿刺治疗的风险。超声定位在操作便捷性、引导穿刺的实时性以及对软组织结构的良好分辨能力等方面突显出的巨大价值已经取得临床医生的共识,值得在疼痛诊疗的临床实践中加以推广。黄金二号减肥药效果好吗?成份安全吗?怎么代理?

  来源:王楠,梁惠,韩雨洁,武百山.超声定位注射技术在疼痛诊疗中的应用[J].临床外科杂志,2019,27(06):529-532.

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